３名用旅行申込フォーム

「Fujita脳神経外科友の会　第79回『鳥羽』親睦旅行」ホームページ申し込み

※この申込みフォームは３名用（申込者１名、同行者２名）です。
申込人数が違う場合は前のページに戻って選択し直してください。

〇申込日（例6月15日→0615）(必須)

申込代表者

〇 氏名(必須)

〇会員・非会員のどちらかにチェックを入れてください。(必須)
会員非会員

〇郵便番号(ハイフンなしで入力）(必須)

〇住所(必須)

※郵便番号で自動入力された続き（番地等）は直接入力してください。

〇電話番号(必須)

〇メールアドレス(必須)

同行者情報

〇同行者氏名
氏名(必須)

氏名(必須)

その他情報

〇車いすの方の人数
0名1名2名3名

〇車椅子のタイプ
手動電動

〇杖歩行の方の人数
0名1名2名3名

〇バスは乗車せず現地集合とする場合はチェックを入れてください
現地集合

旅行中の緊急連絡先

〇氏名

〇電話番号

※申込書に記載された個人情報については、
参加者への連絡、
旅行に必要な手続き、
ご意見・ご感想の提供依頼、
代金請求・支払・代金領収の証明に使用いたします。